Общий анализ крови в современной лаборатории

Общий анализ крови (ОАК) - один из самых массовых видов исследований в клинической практике, поскольку при проведении всестороннего обследования пациентов востребована, в первую очередь, общая картина крови. Доля ОАК составляет около трети всех лабораторных исследований, в его структуру входят количественный подсчет и описание морфологии форменных элементов крови.

Структура лабораторных исследований в стационарах

Структура лабораторных исследований в поликлиниках

Ежедневный огромный поток анализов неизбежно приводит к необходимости автоматизации процесса полного исследования крови. Современная медицина обладает техническими средствами для решения этой задачи: гематологический анализатор - прибор для работы с клетками крови и выполнения полной их оценки. Принцип действия всех гематологических анализаторов схож, однако, в зависимости от модели, ряд опций может различаться.

Выбор модели должен опираться на адекватную оценку и сравнение тех функций аппарата, которые будут действительно востребованы в лаборатории конкретного ЛПУ, и понимании, какие свойства прибора являются излишними.

На сегодняшний день существует четыре типа гематологических анализаторов:

1. Первый анализирует до 10 параметров, без разделения лейкоцитов на субпопуляции. Такие анализаторы уже уходят в прошлое, их все реже можно увидеть в лаборатории.

2. Второй - 3diff система - анализирует среднее число параметров (16-22) и выполняет разделение лейкоцитов на 3 субпопуляции. По данным исследования, проведенного компанией Inventica [4], суммарно за период с 2014 г. по 2017 г. самым часто импортируемым в Россию гематологическим анализатором является 3diff система. В КДЛ чаще всего сегодня можно увидеть именно гематологический 3diff анализатор.

3. Третий - 5diff система - определяет, в среднем, 28 параметров и позволяет разделить лейкоциты на 5 субпопуляций.

4. Четвертый тип представляет сложные аналитические системы, выполняющие не только развернутый анализ крови с разделением лейкоцитов на 5 субпопуляций, но и подсчет и анализ ретикулоцитов, некоторых субпопуляций лимфоцитов, двухмерный анализ тромбоцитов; при необходимости такая система комплектуется блоком для автоматического приготовления и окраски мазков крови. Такое оборудование чрезвычайно дорого, затраты на реагенты и обслуживание очень высоки. Оснащены подобными системами, в основном, крупные специализированные гематологические Центры, с большими потоками пациентов с различными патологиями крови.

Производители гематологических анализаторов сегодня соревнуются: чей аппарат выдаст больше параметров и сможет полностью заменить человека в лаборатории. Системы 3diff определяют 3 субпопуляции лейкоцитов, 5diff системы – 5 субпопуляций. Означает ли это, что всегда, для любой лаборатории, лучший выбор - 5diff? В действительности, особенности 5diff систем далеко не всегда оказываются фактором, определяющим выбор и покупку гематологического анализатора.

До появления автоматических анализаторов для каждого ОАК выполняли микроскопическое исследование мазка крови, так как определить процентное соотношение различных форм лейкоцитов (лейкоцитарную формулу) по-другому было невозможно. В современных анализаторах, подсчет лейкоцитарной формулы осуществляется автоматически.

Но по-прежнему актуальным остается общеизвестный факт: при подозрении на наличие патологических форменных элементов крови лучшим способом выявления и оценки атипичных и незрелых клеток по-прежнему является микроскопия мазка крови, выполненная опытным врачом.

Гематологические анализаторы с высокой точностью исследуют основные показатели крови. Поэтому их можно с успехом использовать, в основном, для скрининговых исследований и для динамического наблюдения за состоянием крови пациентов.

При появлении «сигналов тревоги» только микроскопия окрашенного мазка крови позволит оценить морфологические особенности клеток (ядерно-цитоплазматическое отношение, структура и характер распределения хроматина, наличие или отсутствие зернистости, форма и окраска ядра, дегенеративные изменения лейкоцитов и др.) [1, 3].

Полностью доверяя здоровье пациента «железному роботу», врачи очень рискуют - выявляется все больше случаев запущенных патологий, которые вроде бы исследовали, но «немного не так». Предположим, что гематологический анализатор выявил грубую патологию крови (выраженные тромбоцитопению или лейкоз, подозрительно аномальную лейкоцитарную формулу). В такой ситуации лечащий врач будет принимать решение о трансфузии тромбоцитарной массы, или назначении второго антибиотика при неэффективности первого, только на основании валидации приборных результатов врачом-лаборантом, с применением микроскопии. Причем, вне зависимости от того, на какой системе, 3diff так и 5diff, был получен первичный результат ОАК.

Попробуем дать адекватную оценку 3diff- и 5diff- системам и сравнить их функции, которые в большинстве российских лаборатории будут востребованы, и свойства, которые окажутся излишними.

По сути, различия этих двух типов гематологических анализаторов заключаются в возможности дифференцировки лейкоцитов на субпопуляции:

Параметры	3diff - анализаторы	5diff - анализаторы
Красная кровь	RBC, HGB, HСT, MCV, MCH, MCHC, RDW, RDW-SD	RBC, HGB, HСT, MCV, MCH, MCHC, RDW, RDW-SD
Морфология эритроцитов	Нет	Нет
Тромбоциты	PLT, PСT, MPV, PDW, PDW-SD, P-LCR	PLT, PСT, MPV, PDW, PDW-SD, P-LCR
Лейкоциты	Да	Да
Лейкоцитарная формула нормальная	Нет	Да
Лейкоцитарная формула измененная	Нет	Нет

«Гонка вооружений» на нынешнем рынке гематологических анализаторов привела к тому, что некоторые из них уже не помещаются на большом лабораторном столе. Техническое обслуживание такого вооружения очень дорогое, ремонт стоит баснословных денег. А без квалифицированного персонала через полгода такой совершенный аппарат может превратиться в груду металлолома: сколько подобной «красоты» ожидает ремонта или уже не подлежит ему?

В такой ситуации, для подавляющего большинства КДЛ, система 5-diff - это уже перебор: она стоит в разы дороже 3-diff приборов, обслуживание и реагенты, естественно, также дороже. В среднем, стоимость покупки 5-diff прибора составляет 1 800 000-3 000 000 рублей, в зависимости от модели и поставщика. На сайте http://zakupki.gov.ru/ можно даже обнаружить 5-diff анализаторы с расширенным функционалом - настоящих монстров 4-го типа - по цене более 6 000 000 рублей.

Ежегодные затраты лаборатории на покупку расходных материалов и обслуживание гематологического анализатора сопоставимы с затратами на его покупку. Но одно дело – тратить около 500 тыс. рублей в год, и совсем другое – несколько млн. рублей (данные на 2016 год) [4].

Модель анализатора (тип анализа)	3-diff	5-diff
Стоимость прибора (в среднем), млн. рублей	0,5-0,8	2,8
Стоимость расходных материалов на 1 год работы анализатора, млн. рублей	0,6	3,0
*Экономия средств ЛПУ*	*Экономия* ~ 2,5 млн. рублей

Обслуживание 3diff системы более простое и дешевое – в приборе, работа которого основана на кондуктометрическом методе измерения, почти нечему выходить из строя. Замена уплотнительных колец 3diff анализатора проще и значительно менее затратная, чем техническое обслуживание 5diff системы, в составе которой имеется дорогостоящий лазерный блок.

Такая же значительная разница существует и в затратах на реагенты. Если для 3diff анализа требуется только 3 обычных раствора (изотонический разбавитель, лизирующий и промывающий растворы), то для 5diff анализа надо закупать больше реагентов. Так, например, для вышеупомянутого 5diff анализатора стоимостью 6 млн. рублей требуется, согласно техническому заданию, не менее 9 растворов: три лизирующих раствора (для разрушения эритроцитов и тромбоцитов, реагент для анализа лейкоцитов, общий), три флуоресцентных красителя (для нормобластов, лейкоцитов и ретикулоцитов), а также три промывающих раствора.

Но даже это можно было бы принять, если бы чрезмерно дорогой 5-diff аппарат видел ВСЕ виды клеток, которые могут встретиться в крови человека, и мог описать и оценить немаловажную морфологию. При этом, частота микроскопических исследований после 5-diff анализатора, по данным независимой лаборатории [4], составляет 12,9 ± 4,3% среди амбулаторных пациентов и 35,7 ± 9,3% (более трети результатов) среди пациентов стационара.

Полностью заменить человека автоматическим гематологическим анализатором в проведении общего анализа крови (ОАК) — в принципе невозможно. Оптимальным, рекомендуемым и единственно возможным подходом для получения точных результатов ОАК является сочетание исследования лейкограммы на гематологическом анализаторе и микроскопического исследования образца крови. Результаты, полученные как на 3-diff, так и 5-diff анализаторе, и выходящие за пределы нормальных значений, в обязательном порядке должны пересматриваться глазами врача с помощью микроскопа

Таким образом, если лаборатория не относится к диагностическому или клиническому Центру, специализирующемуся на патологиях крови, 3diff анализатор полностью закроет потребность лечебного учреждения в ОАК. В этом случае покупка высокотехнологичной 5-diff системы, ее регулярное обслуживание и постоянное приобретение реагентов не повысят эффективность лабораторных исследований крови, а приведут к увеличению себестоимости анализов и росту финансовых затрат клиники на обеспечение работы гематологического анализатора.

А ведь все, что нужно для выполнения качественного ОАК в лаборатории, это:

• гематологический 3-diff анализатор, откалиброванный, с регулярным обслуживанием;

• опытный врач-лаборант, который всегда может объяснить, «что это за клетка?»;

• хороший микроскоп;

Далеко не в каждой КДЛ востребован функционал гематологического анализатора, включающий дифференцировку лейкоцитов на 5 субпопуляций. Такие исследования, в основном, выполняются в крупных специализированных Гематологических Центрах, с большими потоками специфичных пациентов с различными патологиями крови. В крупных стационарах, например, отделениях онкогематологии, стоят аппараты, представляющие собой настоящий прорыв в диагностике лейкозов. С этим оборудованием работают высококлассные профессионалы клинической лабораторной диагностики, которые, тем не менее, ОБЯЗАТЕЛЬНО просматривают лейкоцитарные формулы, считают миелограммы. Но таких лабораторий, с соответствующим оснащением, имеются единицы на большой город или на регион.

В подавляющем же большинстве российских клинических лабораторий возможности анализатора 3-diff полностью перекрывают потребности в ОАК. Система 3-diff прекрасно справляется с выявлением случаев патологии крови, которые затем в обязательном порядке будут направлены на микроскопию и дальнейшие специализированные исследования.

Литература:

1. Алексеев В.В. Медицинские лабораторные технологии. Руководство по клинической лабораторной диагностике. В 2 т. Т. 1-2. / под ред. А.И. Карпищенко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2012.

2. Блиндарь В.Н. Гематологические методы исследования. М.: Медицинское информационное агентство (МИА), 2013. 96 с.

3. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови: методические рекомендации. Утверждены МЗ РФ 21 марта 2007 г. № 2050-РХ.

4. Акимова А.В. Анализ крови в современной лаборатории. Цена и ценность диагностической информации – поиск гармонии. Екатеринбург, 11 Февраля 2015.

Вернуться