+7 (495) 232-02-13
г. Москва, ул. Саморы Машела, 8/2
Время работы: пн-пят, 8.00-17.00


Лабораторная диагностика. Понятие нормы

«Понятие референтной величины» из книги Руководство по лабораторным методам диагностики, A.A. Кишкун, 2007 г.

Важнейший этап оценки результатов лабораторных исследований — установление отличия нормы от патологии. Это нетрудно сделать при явном отклонении показателей от нормы. Однако большинство результатов лабораторных анализов непросто разделить на «норму» и «патологию», поскольку они по природе своей не дихотомические и не имеют отчётливых разрывов или двух различных пиков, из которых один соответствовал бы нормальному результату, а другой — патологическому. Объясняется это несколькими причинами.

Во-первых, разделение биологической популяции людей по многим лабораторным показателям на больных и здоровых невозможно даже с теоретической точки зрения. Заболевание может развиваться незаметно, проявляясь постепенным переходом от небольших отклонений показателя к высоким по мере нарастания дисфункции.

Во-вторых, здоровые и больные фактически принадлежат к двум различным популяциям, но когда эти две популяции перемешаны, распознать каждую из них в общей массе практически невозможно, поскольку у различных больных один и тот же показатель может принимать различные значения, перекрывая значения этого показателя у здоровых; кроме того, количество больных в общей популяции невелико.

Чтобы трактовать данные лабораторных исследований, необходимо сравнивать их с нормальными величинами, поэтому важно определить, что такое нормальный показатель. Нормальные показатели — показатели, выявляемые у здоровых людей, однако в группах последних они могут иметь различные числовые значения. Это обусловлено индивидуальными особенностями обмена веществ, гемопоэза, функционирования тех или иных органов. Нормальные лабораторные показатели определяют путём выборочного обследования здоровой популяции людей, например, специально отобранных призывников или студентов, группируемых по возрасту и полу. При проведении исследований некоторые факторы должны быть стандартизованы. Например, при исследовании крови её необходимо забирать натощак, способ забора у всех обследуемых должен быть одинаковым, так же как и метод определения исследуемых показателей. Математический анализ результатов, полученных при таких исследованиях, позволил выделить два основных класса параметров биоматериалов здоровых людей. Одни из них подчиняются закону Гауссова (нормального) распределения, другие — биноминальному распределению.

Например, всем обследуемым определяют концентрацию глюкозы в крови и строят кривую распределения. Среднюю величину рассчитывают делением суммы всех результатов на их количество.

где: Хср — средняя величины; n — количество результатов, Хi — значение отдельного результата (ΣХi — сумма всех результатов).

Дисперсию средней величины при распределении Гаусса можно выразить среднеквадратическим отклонением (SD), которое рассчитывают с помощью следующей формулы.

Как правило, распределение биологических объектов по степени выраженности одного из признаков описывает кривая Гаусса (см. рис), это подразумевает, что в интервал, где величина признака колеблется в пределах М±2SD (применительно к концентрации глюкозы в крови — 3,9-6,38 ммоль/л) попадает более 95% биологических объектов; тем не менее почти у 5% лиц здоровой популяции концентрация глюкозы не входит в интервал М±2SD. Именно поэтому критерием диагностики сахарного диабета считают концентрацию глюкозы в крови 7 ммоль/л и выше, а пациентов с результатами в пределах 6,38−6,9 ммоль/л относят к группе риска по данному заболеванию.

Таким образом, если распределение признака отвечает закону Гаусса, то нормальные лабораторные показатели определяют как среднее значение показателя для здоровой популяции ±2 стандартных отклонения (±2SD).

 

Рис. Гауссово распределение (на примере концентрации глюкозы в крови у здоровых лиц).

Вместе с тем у 5% здоровых людей значение показателя выходит за пределы указанного диапазона. Приведённой математической закономерности подчиняется распределение значительной части лабораторных показателей химического и клеточного состава крови.

Ко второй группе лабораторных показателей относят результаты, для которых расчёт средней величины и среднеквадратичного отклонения невозможны. Поэтому для таких показателей вместо наиболее частой нормальной величины определяют и указывают пределы нормальных колебаний. Можно просто указать диапазон полученных результатов от самой малой до самой большой величины, но чаще отсекают 3% первых величин (снизу) и 3% последних (сверху).

Вместе с тем нормальные лабораторные показатели различных веществ, которыми нередко пользуются в лабораторной диагностике, включают только общую биологическую вариацию без учёта отдельных факторов, что снижает диагностическую ценность лабораторных тестов. Поэтому на смену термину «нормальные лабораторные показатели» приходит концепция референтных величин. Референтные величины дают представление о диапазоне, в котором располагаются нормальные величины. Смысл этого введения состоит в том, что результаты лабораторного исследования сравнивают с референтными величинами, полученными в чётко определённых условиях с учётом отдельных факторов, влияющих на биологическую вариацию. Референтные величины в настоящее время установлены для ограниченного количества показателей (приблизительно 150). Установление референтных интервалов колебаний для каждого лабораторного параметра имеет существенное значение для всей проблемы надёжности лабораторной информации, так как сравнение с ними служит основанием для принятия диагностических и лечебных решений.

При оценке результатов лабораторных исследований необходимо помнить, что референтные величины являются статистическими данными 95% популяции, и отклонения за пределы диапазона не обязательно указывают на наличие патологии.

Как правило, стандартный набор биохимических исследований, применяемых в обычных лечебных учреждениях, включает не менее 10−12 тестов. Вероятность того, результаты всех 12 тестов окажутся нормальными, невелика. При статистическом анализе установлено, что при определении 8 показателей результат одного из них будет «патологическим» приблизительно у 25% здоровых лиц, а при проведении 20 тестов одно или более отклонений от нормы выявят у 55% (см. статью Statland B.E. et al., 1977). Приведённые данные подтверждают мысль о том, что каждое лабораторное исследование следует назначать обдуманно, по строгим показаниям, а перечень скрининговых тестов должен быть ограниченным.

Таким образом, приблизительно у 5% здоровых людей выявляют «ненормальные» лабораторные показатели, поэтому не все значения, выходящие за пределы нормы, следует расценивать как патологические. И напротив, не всегда показатель, лежащий в интервале M±2SD, следует считать нормальным, так как диапазон многих параметров достаточно широк. Например, в норме гематокрит (Ht) у мужчин варьирует от 42 до 52%. Массивная кровопотеря может привести к падению Ht от 52 до 42%. Показатель 42% не вызовет тревоги у врачей, поскольку он относится к диапазону нормальных величин, хотя для конкретного пациента такое снижение может быть клинически значимым. Поэтому каждый врач должен помнить об изменчивости нормы, связанной с внутрииндивидуальными и межиндивидуальными вариациями. По этой же причине лучшими референтными величинами для конкретного пациента следует считать стабильные результаты лабораторных исследований, полученные при его обследовании в течение нескольких лет.





Вернуться